产科病历书写范文 第1篇
1.现病史
(1)食管、贲门疾患:发生时间,进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶,患病后诊疗经过,是否做过放疗、化疗或其他治疗。
(2)肺部疾患:咳嗽、咳痰(痰量、性质)、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过,有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳,患病后的诊疗情况等。
(3)胸部外伤:损伤原因、部位、时间、症状,当时情况及救治经过。
(4)纵隔疾患:如何被发现,症状和体征。
(5)心脏疾患
有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿,发病后心功能减速退情况(以患者日常主要生活强度逐年比较)。
2.过去史
(1)肿瘤病史:发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。
(2)呼吸道感染及结核病史:病变部位,抗感染、抗痨药物治疗情况及结果。
(3)胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。
(4)风湿活动史:包括扁桃体炎、关节疼痛等。
(5)心功能情况:心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。
3.个人史
居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况,吸烟、饮洒的时间及每日量。
4.家族史
肿瘤、结核、性病等发病情况。
5.体格检查
(1)血压(必要时测量四肢血压)、体重、身长、面容,有无奇脉。
(2)面、颈部:唇(紫绀)、巩膜(黄染),咽(扁桃体)、声带(活动度)、面(水肿)、颈静脉搏动和充盈情况,有无肝颈静脉回流征,气管位置。
(3)淋巴结:颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位,注意大小、个数、质地、移动度等。
(4)胸部:胸廓(正常、扁平、桶状、塌陷畸形),肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称,有无胸壁肿块(大小、部位),皮下气肿和侧支循环。
(5)肺脏、心脏的四诊检查。
(6)肛门:贲门肿瘤应做肛门指检。
(7)四肢:有无水肿、杵状指(趾)、枪击音及毛细血管搏动等。
产科病历书写范文 第2篇
1.现病史
(1)毒物的种类,侵入途径和时间,吞服剂量,是否经过相应处理。
(2)发病时间和经过,有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐(呕吐物的性质、气味)、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状,有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等,患者衣服有无药渍及气味。(3)非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染,是否集体发病;有无使用某种药物,药物的剂量和用法;中毒前后心理状况和精神状态;中毒现场有无可疑毒(药)物容器及其内容物或残留食物等。
(4)生产性中毒应重点了解毒物接触史,包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。
2.体格检查
(1)神志及精神状况,有无特殊表情及表现。
(2)皮肤及口唇的颜色,有无药渍及药味,有无注射痕迹;有无肌肉抽搐或痉挛;体表温度,有无皮肤出汗或脱水。
(3)血压,瞳孔大小及反应。
(4)呼吸频率、节律、气味,肺部有无湿啰音、哮鸣音;心律和心率。
产科病历书写范文 第3篇
1.现病史
(1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
(2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等。
(3)疼痛:部位、性质、规律、扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。
(4)麻木:性质、分布、传播、发展过程。
(5)抽搐:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。
(6)瘫痪:起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
(7)视力障碍:有无复视、视力减退等。
2.过去史
有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3.个人史
嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况,儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4.家族史
要突出遗传史,对各种遗传性疾病均应详细记录。
5.体格检查
应注意有无动脉异常搏动(颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉)及血管(如颈部血管)杂音。
6.神经系统专科检查
(1)一般情况:意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
(2)颅神经检查。
(3)运动:步态、肌力(0~5级)、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg)征]、不自主运动。
(4)感觉:浅(痛、触、温)、深(震动觉、位置觉)、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉)。
(5)反射:深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛),浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射),病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奥本汉姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡达克(Chaddock)征。
(6)括约肌功能。
(7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
(8)脑膜刺激征:颈项强直、克尼格(Kernig)征、布鲁辛斯基(Brudzinski)征。
产科病历书写范文 第4篇
1.现病史
(1)水肿:出现的时间、部位及发展顺序。
(2)腰痛或膀胱区疼痛:程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。
(3)血尿:同泌尿外科病历。
(4)有无尿量、尿色异常,有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状。
(5)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
(6)以往用药情况:激素(种类、剂型 、剂量、疗程、疗效),细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。
2.过去史
有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史,有无肾脏手术及外伤史,有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3.家族史
有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4.体格检查
(1)一般情况:体重、血压(注明体位,必要时测四肢血压)。
(2)皮肤:色泽,有无水肿(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
(3)头颈部:有无头皮水肿、眼睑水肿,角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况,耳廓有无尿酸结节,呼吸气味,有无鼻窦压痛和龋齿,口腔粘膜有无发疹和溃疡,扁桃体大小,颈静脉有无怒张。
(4)心、肺:心尖搏动位置,心界大小,心率、心律,各瓣膜听诊区的心音性质,有无杂音、奔马律和心包摩擦音;两肺呼吸音性质。
(5)腹部:肾脏大小(双手合诊),有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛,脾脏大小,有无移动性浊音,血管性杂音的部位、性质和传导性。
(6)其他:有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛,有无关节畸形、肿胀、压痛、积液,有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
产科病历书写范文 第5篇
1.现病史
(1)对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在,包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况;腹痛发生的时间、发病诱因和缓急,疼痛部位、性质(阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛)、程度和缓解因素,有无转移性疼痛;有无呕吐及其与疼痛的关系,呕吐物的性质和气味;有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等;注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。
(2)呕血和便血:颜色、性状、数量,有无伴发全身症状。
(3)肿块:发现时间,持续存在或间歇出现,部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性,有无其他伴发症状(消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等)。
2.过去史
有无结核病、药物过敏或手术史(手术名称及术后恢复情况),既往有无类似症状及其治疗情况,有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。
3.个人史
有无烟洒嗜好及其程度等。
4.家族史
有无肿瘤及家族遗传性疾病。
5.体格检查
(1)腹部的四诊(视、触、叩、听)检查。
(2)腹部肿块:部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动,与邻近脏器的关系。
(3)肛门指检:注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况,注意指套有无染血等。
产科病历书写范文 第6篇
1.现病史
(1)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度)。
(2)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
(3)恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他症状或体征,如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。(4)呕血和便血:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。
(5)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。(6)大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。
(7)有无发热、体重减轻等。
2.过去史、个人史、家庭史
有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝
炎等传染病史。
3.体格检查
(1)皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。
(2)有无腮腺,甲状腺和锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩。
(3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。
(4)腹部肿块:部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚,有无压痛,可否移动,与呼吸的关系 。(5)肛门指检。
产科病历书写范文 第7篇
1.妊娠情况
现在妊娠的情况,早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况(如妊娠反应、胎动出现时间,头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质)。
2.月经、婚姻、过去妊娠及生育史同妇科病历。
3.过去史
有无心、肾、肝、肺疾患,有无高血压、糖尿病及外伤史。
4.围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录
5.家族史
有无遗传性疾病。
6.诊断
应包括:
(1)妊娠×周,第×胎,第×产,胎方位。
(2)妊娠并发症。
(3)妊娠合并其他内、外科疾病。
(4)其他诊断。
7.产程图
产时应用产程图监护产程,描绘应完整、正确、及时。
产科病历书写范文 第8篇
1.现病史
耳部病史
(1)耳痛:部位、性质、程度。
(2)耳鸣:时间(持续性、间歇性),强度(比喻某种声音)。
(3)耳聋:突发性、进行性,程度。
(4)眩晕:频发、偶发,发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。
(5)分泌物:时间(持续性、间歇性),性质(脓性、血性、粘液性),量,气味等。
鼻部病史
(1)鼻塞:持续性、间歇性、交替性。
(2)分泌物:性质(脓性、粘液性、水样、血性、干痂),程度(少、中、多),与体位的关系。
(3)嗅觉:减退、丧失、异常。
(4)鼻出血:频发、偶发,每次出血量。
(5)有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。
咽喉部病史
(1)有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。
(2)有无声音嘶哑、发音障碍。
2.专科检查
(1)耳廓:有无畸形、增厚、红肿、牵引痛,耳屏有无压痛,耳后沟是否消失,耳廓周围有无瘘管。
(2)外耳道:有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。
(3)鼓膜:鼓膜活动情况,有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位),脓液性质,中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。
(4)乳突:有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。
(注:耳科患者另附听力检查,鼓膜病变需绘图说明。)
(1)外鼻:有无畸形、压痛、红肿。
(2)鼻前庭:鼻毛分布情况,有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。
(3)鼻甲:有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。
(4)鼻道:有无脓液(体位引流情况)、粘液、痂皮、息肉、新生物。
(5)鼻中隔:有无偏曲、棘、嵴,粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。
(1)鼻咽部:粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物,腺样体大小。
(2)口咽部:
软腭:有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。
前后腭弓:有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。
咽后壁:有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂,咽侧索有无肥厚。
会厌:类型,有无红肿、新生物。
梨状窝:有无新生物、积液。
室带(假声带):有无红肿、增厚。
声带:运动是否对称,有无闭合不良、充血、水肿、新生物。(注:声带病变需绘图说明)
杓状软骨:运动情况,有无红肿、糜烂、新生物。
4)颈部及淋巴结
注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形,有无增厚、肿胀、压痛,吞咽时喉部情况,左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大(大小、数目、硬度,散在或融合),有无压痛及粘连。
1.一般项目
同西医住院病历,另加发病节气。
2.主诉
描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。
3.现病史
详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹治过程和效果反应。
4.既往史
简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料。
5.其他史
包括个人史、家族史。如系妇女,要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。
6.四诊检查
分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下:
(1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等。
(2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、排泌物的气味)。
(3)问诊:现在主要症状及其他兼症。
(4)切诊:切脉(三部九候),按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。
7.辨证分析
(1)辨清病因、病机、病位。
(2)分析和确定中医病名、证型,提出类证鉴别的依据。
(3)估计病情的发展、预后
8.体检摘要
T、P、R、BP,阳性体征及有关的阴性体征
9.理化检查
列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。
10.初步诊断
写在右下方。先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外)。中医:病名,证候类型和分期,并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨(阴虚型);②肺痈(溃脓期)]。西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①肺结核;②肺脓疡]。
11.签名
必须按级审查负责,签署全名于右下方。
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